Si prefieres puedes ver la versión de este texto en un video a cargo de Leticia Fuentes, la especialista en seguros de vida y gastos médicos mayores de Fuentes y Asociados, en:
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En Fuentes & Asociados continuamente atendemos prospectos y clientes que nos plantean preguntas que ni hacen en los exámenes para obtener la cédula de agente de seguros. Esta es la prueba más difícil.
En este artículo rescato las dudas sobre seguro de gastos médicos mayores que me han planteado sobre el funcionamiento del seguro en caso de requerir hospitalización.
1 ¿Es complicado usar el seguro de gastos médicos mayores?
No es complicado, pero es muy importante que al contratar tu seguro el asesor que te atendió te explique las condiciones básicas de tu póliza. Te adelanto las que considero más importantes:
• El seguro te cubrirá los gastos generados por una enfermedad o accidente que sean diagnosticados.
• Debes contar con la antigüedad para que la cobertura tenga efecto.
• Los gastos deben superar el deducible que contrataste y debes cubrir el coaseguro.
2 ¿Qué es lo que cubre el seguro de gastos médicos mayores?
De forma resumida cubre los gastos relacionados con el diagnóstico de una enfermedad o accidente que haya dado el médico tratante. Cualquier gasto que no esté relacionado con ese diagnóstico no lo cubrirá el seguro.
Consulta las condiciones generales de tu seguro y a tu asesor para una explicación acorde a tu situación.
Si un asegurado se encuentra internado te recomiendo que diario solicites al hospital un estado de cuenta. Así podrás evitar sorpresas al momento del pago.
3 ¿Qué debo hacer si necesito usar mi seguro de gastos médicos mayores?
La hora de la verdad en esta industria es cuando una persona usa su seguro de gastos médicos en caso de accidente o enfermedad. Contactar a tu asesor de seguros es un buen paso para que te proporcione un panorama de los gastos que te cubrirá la aseguradora en ese siniestro.
La aseguradora cubrirá lo que el médico tratante señale en su informe. El hospital actúa como intermediario entre el asegurado y la aseguradora y, muchas veces, con los médicos en los pagos que se les hacen.
Te invito a ver los videos que publicamos en el canal de Fuentes & Asociados en YouTube sobre cómo programar una cirugía y el ingreso y alta del hospital.
4 ¿Existen los seguros de cobertura amplia o sin límite?
El concepto de cobertura amplia es utilizado en el seguro de autos. Los seguros de gastos médicos mayores con una suma asegurada sin límite son pólizas que se han renovado durante varios años. En la actualidad por ley ahora los seguros deben tener un monto específico que las aseguradoras han fijado en cantidades millonarias.
El hecho de que la suma asegurada sea sin límite o por millones de pesos no implica que las aseguradoras cubrirán todos los gastos generados por el asegurado. Como todas las modalidades de este seguro, para su uso debe contarse con un diagnóstico de enfermedad o accidente, entre otros requisitos que comentaré adelante.
5. Supongamos que me interno en el hospital sin tener un diagnóstico exacto ¿El seguro cubre todos los estudios para identificar qué es lo que tengo?
Es importante recordar que las aseguradoras cubren los gastos relacionados a una enfermedad o accidente especifica. Si el asegurado ingresa por una compresión de una vértebra, la aseguradora cubrirá una resonancia de columna como parte de ese diagnóstico. En consecuencia, la aseguradora cubrirá ese gasto.
Imaginemos ahora que ese mismo asegurado reporta dolores de cabeza constantes y, aprovechando su estancia en el hospital, el médico indica una resonancia de cráneo. Este gasto no puede formar parte del siniestro de columna, porque la aseguradora no lo cubrirá en ese siniestro, pero sí en otro.
Este segundo caso requiere superar el deducible para que se cubra como uno adicional.
En conclusión, no por tener una suma asegurada sin límite o millonaria la aseguradora cubrirá todos los gastos que no correspondan al siniestro en cuestión.
6. ¿Qué gastos no cubre el seguro en una estancia en el hospital?
Lo recomendable es que consultes tus condiciones generales o consultes a tu asesor de seguros, pero en general son:
• Gastos personales. Termómetro, kit de bienvenida, artículos de aseo personal entre otros.
• Gastos no relacionados con el padecimiento: Por ejemplo medicamentos psicotrópicos, protectores gástricos, estudios que no son relacionados con el siniestro.
7. ¿Cómo decide la aseguradora qué procede y qué no?
Todo parte del informe médico que contiene el diagnóstico y que es ingresado a la aseguradora. Con ese documento el área de dictamen de la aseguradora emite una carta cobertura que indica el padecimiento que cubre y en qué condiciones. Sirve para que el hospital y los médicos sepan que la aseguradora se hará cargo de los gastos inherentes al siniestro.
Te recomiendo que guardes copia de la carta cobertura y de los informes médicos que se generen y revises el estado de cuenta. Resuelve tus dudas con tu médico tratante, el hospital y la aseguradora. Incluso puedes presentar una reconsideración con la aseguradora a fin de que te sea cubierto algún gasto no considerado. Tu agente de seguros podrá orientarte sobre cómo hacer esto.
8. ¿El seguro cubre la totalidad de los honorarios médicos?
La aseguradora cubre los honorarios médicos según el tabulador que el asegurado haya contratado. En ocasiones, el asegurado contrata el tabulador más bajo a fin de conseguir una prima barata. En otras, contrata el tabulador más alto para que la aseguradora pague una cantidad mayor de honorarios médicos lo que sube la prima del seguro. Hay una vida mejor, pero es más cara.
Hay padecimientos que requieren la intervención de médicos de diferentes especialidades para tratar el mismo diagnóstico. En estos casos la aseguradora cubre los honorarios de acuerdo con el tabulador contratado y requiere que cada médico elabore su informe.
En caso de que el médico participe con un padecimiento distinto al diagnosticado sus honorarios no serán cubiertos.
Por eso es muy importante que tengas presente el tabulador de honorarios médicos, deducible, coaseguro y suma asegurada que tienes contratados.
9. ¿Por qué sube el precio o prima de los seguros de gastos médicos?
Las principales fuentes de incremento de la prima son:
a) Mayor edad del asegurado e cada año de la renovación de su póliza, por lo que aumenta el riesgo de una enfermedad.
b) La inflación médica, que es el aumento de los precios de medicamentos, consultas, servicios de hospitales y de laboratorios para mantener o recuperar la salud.
10. ¿El uso de mi seguro de gastos médicos hará que suba la prima en las siguientes renovaciones?
No. Cada aseguradora usa la siniestralidad de sus asegurados para calcular sus costos, así que un caso individual se diluye en el resto.
Hay tantas preguntas como asegurados, porque cada caso es único. Espero que esta información te oriente sobre el uso de tu seguro de gastos médicos mayores. Si tienes alguna duda pregunta a tu agente de seguros o contáctanos. Con gusto te orientaremos, porque sabemos que con un seguro tienes más oportunidades de disfrutar de la vida. ¡Seguimos en contacto!